Ärzte Zeitung, 05.07.2002

--------------------------------------------------------------------------------



Bei unspezifischem Rückenschmerz zählt vor allem Bewegung
Meist ist keine eindeutige Schmerzursache feststellbar / Werden Patienten aktiv, sinkt die Gefahr der Chronifizierung
"Patienten mit Rückenschmerzen müssen die Erfahrung machen, daß Bewegung ihnen nicht schadet", rät der Göttinger Schmerzspezialist Professor Jan Hildebrandt. Damit skizziert er, worauf es bei der Therapie von Rückenschmerz-Patienten vor allem ankommt. Aber: Auch die medikamentöse Schmerztherapie ist wichtig, um Physio- und Verhaltenstherapie überhaupt zu ermöglichen.

85 Prozent der Patienten mit Rückenschmerzen haben unspezifische Schmerzen, berichtet das Robert-Koch-Institut in seinem aktuellen Heft zum Thema chronische Schmerzen. Das heißt, es gibt keine eindeutig feststellbare Ursache für die Beschwerden wie Bandscheibenvorfall oder Tumoren. Die positive Nachricht: Die spontane Rückbildungstendenz der Schmerzen ist mit 80 Prozent sehr hoch. Die negative: Bei Schonung und Inaktivität besteht die Gefahr der Chronifizierung. Daher sollten die Patienten:


Höchstens zwei Tage im Bett bleiben und möglichst bald etwa krankengymnastisch aktiviert werden.

Informationen über wirbelsäulengerechte Bewegungen und Haltungen bekommen (Rückenschule).
Spätestens wenn die Schmerzen drohen, chronisch zu werden, also nach zwei bis drei Monaten, ist eine psychosoziale Diagnostik und gegebenfalls Therapie sinnvoll.

Bei akuten Rückenschmerzen kann die Mobilisierung mit Nichtopioidanalgetika unterstützt werden. Ihre Wirkung ist bei nozizeptivem Schmerz, Entzündung und Knochenschmerz vielfach belegt. Infrage kommen zunächst Analgetika wie Paracetamol oder nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR). Privatdozent Dr. Michael Strumpf von den Unikliniken Bergmannsheil in Bochum und seine Kollegen empfehlen, die Verordnung von NSAR auf maximal sechs Wochen zu limitieren und früh einen Ausschleichversuch zu unternehmen (Schmerz 6, 2001, 453).

In der Gruppe der NSAR haben sich viele Präparate bei Rückenschmerzen als gut wirksam erwiesen, etwa Ibuprofen (z.B. Eudorlin®) und Diclofenac (z.B. Voltaren®). Mit Dexibuprofen (Deltaran®) wurde die Palette im vergangenen Jahr erweitert. Besonders bei Älteren oder bei bekannten Magen-Darmproblemen empfiehlt sich die Kombination mit Magenschutzpräparaten wie Omeprazol oder Misoprostol.

Eine Alternative sind die Cox-2-Hemmer Celecoxib (Celebrex®) und Rofecoxib (Vioxx®), die jetzt beide für die Behandlung bei Arthrose und rheumatoider Arthritis zugelassen sind. Rofecoxib ist in Europa zudem seit Februar auch für die Therapie bei akutem Schmerz zugelassen (Vioxx® dolor). Cox-2-Hemmer haben weniger unerwünschte gastrointestinale Wirkungen als konventionelle NSAR. Allerdings liegen noch keine Erfahrungen mit einer Dauertherapie bei chronischen Rückenschmerzen vor.

Dr. Liliana Tarau, Schmerztherapeutin aus Wiesbaden, setzt bei der medikamentösen Therapie von Rückenschmerz-Patienten je nach Dauer der Beschwerden unterschiedliche Schwerpunkte. In der ersten Woche empfiehlt sie Kombinationen aus NSAR, Flupirtin, therapeutischen Lokalanästhesien und Muskelrelaxanzien. Dabei sind die Mittel nach Priorität geordnet. Bei einer Beschwerdedauer bis zu drei Monaten setzt sie die erste Priorität bei Flupirtin, es folgen NSAR, Opioide und ebenfalls Lokalanästhesien und Muskelrelaxanzien. Bei chronischen Schmerzen sind trizyklische Antidepressiva in niedriger Dosis, Opioide, Flupirtin und NSAR sinnvoll. Für Patienten mit leichten bis mäßigen unspezifischen Rückenschmerzen stehen etwa auch Teufelskrallen- und Weidenrinden-Extrakte zur Verfügung.

Flupirtin (Katadolon®, Trancopal® Dolo) wird eine besondere Bedeutung für Rückenschmerzpatienten zugeschrieben. Es hat weder gastrointestinale Wirkungen wie NSAR noch bindet es an Opiatrezeptoren, und es wirkt muskelrelaxierend.

Um von tri- oder tetrazyklischen Antidepressiva zu profitieren, müssten die Schmerzpatienten nicht depressiv sein, so Professor Edzard Ernst von der University of Exeter in Großbritannien (MMW 22, 2002, 22). Es gebe drei Hypothesen, warum diese Substanzen helfen: Entweder haben sie einen direkten analgetischen Effekt oder sie verändern die Schmerzwahrnehmung oder die depressive Komponente des Leidens wird unterdrückt. Wahrscheinlich sind es mehrere Wirkmechanismen.

Bei den Muskelrelaxanzien hat sich Tetrazepam bei Rückenschmerzen als wirksam erwiesen. Auch unter Tizanidin gebe es Wirknachweise bei akuten Rückenschmerzen, so Strumpf. Die Verwendung sollte wegen der möglichen Toleranzentwicklung streng zeitlich limitiert werden. Als Alternative empfiehlt Strumpf den Natriumkanalblocker Tolperison (Mydocalm®), welcher nicht zu den Benzodiazepinen gehört. (ner)