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Hoc, Siegfried
Wirbelsäulen-Chirurgie: Schonende Eingriffe bei hoher Präzision
Deutsches Ärzteblatt 101, Ausgabe 36 vom 03.09.2004, Seite A-2366 / B-1990 / C-1918
MEDIZINREPORT

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In den letzten Jahren haben sich die Techniken der minimalinvasiven Operationsverfahren qualitativ und quantitativ weiterentwickelt.

Skelett- und Muskelerkrankungen des Rückens sind noch vor den Herz- und Kreislauf-Erkrankungen der häufigste Grund für einen Arztbesuch. Nicht zuletzt wegen dieses Umstandes macht die Wirbelsäulen-Chirurgie große Fortschritte. Dies gilt besonders für schonende minimalinvasive Eingriffe. Sie haben die Behandlung von Bandscheibenvorfällen revolutioniert. Auch bei Wirbelkanalstenose wird diese Technik mit Erfolg eingesetzt.
Nach Angabe von Dr. Thomas Hoogland (München) ist durch die minimal-invasive Operationstechnik eine Regeneration des Discus intervertebralis möglich geworden. Um seine Revitalisierung einzuleiten, wird die verkalkte Deckplatte der angrenzenden Wirbelkörper mithilfe feiner Instrumente aufgefrischt, wodurch die Bandscheibe besser mit Nährstoffen versorgt und ein stabiler Schutzfaserring gebildet werden kann. Etwa drei Monate nach dem Eingriff lässt sich die Regeneration der Bandscheibe im Kernspintomogramm nachweisen.
Angeborene Schwäche des Bindegewebsknorpels der Zwischenwirbelscheiben, eine plötzliche Drehbewegung des Rumpfes (häufig bei Golfspielern), schweres Heben und/oder Schieben können einen Diskusprolaps bewirken. Häufigste Ursache ist aber Bewegungsmangel und ständiges Sitzen. Dadurch werden am hinteren Anulus fibrosus Risse und Auswölbungen gesetzt, wodurch der Nucleus pulposus austreten kann, einen Nerv reizt oder einklemmt. Eine schlechte Kondition der Rückenmuskulatur begünstigt einen solchen Prolaps.
Mithilfe der endoskopischen Nukleotomie wird verlagertes oder ausgetretenes Diskusgewebe entfernt und damit der eingeklemmte Nerv wieder frei. Der perkutane Eingriff findet unter Lokalanästhesie statt und verursacht kaum Schmerzen. Es gibt keine nennenswerten Komplikationen oder Narben. Der Patient kann bereits am folgenden Tag die Klinik verlassen.
Nach Entfernung des ausgetretenen Bandscheibengewebes werden die angrenzenden Wirbelkörperflächen mittels einer Spezialtechnik „aufgefrischt“. Durch diese Maßnahme kann in einem Zeitraum von circa fünf Wochen neuer Bindegewebsknorpel nachwachsen. Der Diskus regeneriert sich, und seine Pufferfähigkeit ist wiedergewonnen, erläuterte Hoogland eine von ihm entwickelte endoskopische Methode. Sie unterscheidet sich darin, dass der Prolaps schonend über den seitlichen Zugang – an Nerven und Ligamentum flavum vorbei – in Lokalanästhesie adressiert wird. In den meisten Kliniken wird der dorsale Zugang gewählt, wobei das nervenschützende Ligamentum flavum geopfert wird. In diesem Fall kann die Operation nur in Vollnarkose durchgeführt werden. Außerdem birgt das Hoogland-Verfahren weitaus weniger Komplikationen als der Rakcz-Katheter oder die Laserschrumpfung.
Perkutane Nukleotomie
In den ersten beiden Wochen nach dem Eingriff trägt der Patient ein komfortables Kunststoffkorsett, welches ihm erlaubt, am Alltagsleben teilzunehmen. Sechs Wochen nach der Operation ist auch Sport wieder möglich. Bürotätigkeit kann nach spätestens zwei Wochen wieder aufgenommen werden, körperliche Arbeit dagegen sollte in den ersten sechs Wochen eingeschränkt werden.
Die perkutane Nukleotomie ist auch eine ideale Methode, um einen Bandscheibenvorfall in der Halswirbelsäule zu beheben. Im Gegensatz zu einer konventionellen Operation muss die Halswirbelsäule nicht versteift werden. Der Eingriff dauert etwa 45 Minuten und kann in den meisten Fällen ambulant durchgeführt werden. Auf eine postoperative Halskrause wird verzichtet.
Eine wichtige Diagnosemethode bei Bandscheibenschäden ist die Diskographie, die nicht mit der üblichen Myelographie verwechselt werden darf. Bei der Myelographie wird ein Kontrastmittel in den Spinalkanal appliziert, wonach häufig starke Kopfschmerzen entstehen. Bei der Diskographie wird (nach Lokalanästhesie) unter sterilen Kautelen und Röntgenkontrolle eine feine Kanüle von der Seite bis zum Nucleus pulposus der Zwischenwirbelscheibe vorgeschoben und etwa ein Kubikzentimeter Kontrastmittel in den Bandscheibenzwischenraum deponiert, wobei der Patient angeben muss, wann die Beschwerden ausgelöst werden.
So kann festgestellt werden, welcher Diskus krankhaft verändert ist. Eine Diskographie ist dann begründet, wenn ein Riss in der Bandscheibe vermutet wird, der mithilfe der Kernspintomographie nicht festgestellt werden konnte. Am häufigsten wird das Verfahren bei Rückenschmerzen eingesetzt, wenn nicht klar definiert werden konnte, welche Zwischenwirbelscheibe die Beschwerden verursacht.
Dr. Young-Soo Kim (Seoul/Korea) berichtete über 3 500 Fälle einer Chemonukleolyse-Behandlung mit Chymopapain bei Diskusprolaps im Bereich der lumbalen Wirbelsäule. Dazu wird intradiskal unter Röntgenkontrolle eine Chymopapain-Lösung injiziert, welche die nichtkollagenen Polypeptide des Nucleus pulposus hydrolysiert. Dadurch sinken intradiskaler osmotischer Druck und Flüssigkeitsansammlung und damit auch die Kompressionen durch die vorgefallene Bandscheibe. Bei rund 2 000 der so behandelten Patienten sollen exzellente Ergebnisse erreicht worden sein. Die Erfolgsrate war bei jüngeren Patienten deutlich höher als bei älteren. Komplikationen in Form einer Discitis traten bei 0,4 Prozent der Fälle auf.
Über eine andere perkutane Chemonukleolyse-Methode, die Injektion von „Gelified“-Äthanol, berichtete Dr. Jacques Theron (Caen). Dabei handelt es sich um ein Gemisch aus Äthylalkohol, Äthylzellulose und Wolfram (oder Tantal). Indikationen sind zervikaler und thorakaler Diskusprolaps. Bisher wurden 346 Patienten mit diesem Verfahren behandelt. In 86 Prozent der Fälle waren die Ergebnisse sehr gut, in elf Prozent noch akzeptabel, und in drei Prozent blieb der Erfolg aus. Kontraindiziert ist diese Therapie bei Wirbelkanalstenose und wenn eine foraminale Herniation vorliegt.
Stets komplikationslos soll die von Dr. Mazzo Giuseppe (San Bonifacio) und Dr. N. Jucopilla (Neapel) vorgestellte Sauerstoff-Ozon-Therapie des lumbalen Diskusprolapses verlaufen, die von der Gruppe bereits neun Jahre praktiziert wird. Bisher wurden 753 Männer und 490 Frauen durch intradiskale Infiltration des Gasgemisches behandelt. Durch das Sauerstoff-Ozon-Gemisch werden die sauren Mukopolysaccharide im Nucleus pulposus oxidiert, die Molekülketten zerbrechen, wodurch eine Dehydration im Gallertkern einsetzt. Sein Volumen reduziert sich, und die Kompression der nervalen Strukturen wird aufgehoben. Indikationen für die Infiltrationstherapie sind die durch Diskusprolaps verursachten Rückenschmerzen und lumbo-radikuläre monosegmentale Syndrome (mit Ischiasschmerz).
Mikroskopische Laminektomie
Eine Verengung des Spinalkanals verursacht konstante starke Rückenschmerzen, Beinschmerzen und auch Krämpfe, da die im Rückenmark verlaufenden Nerven gequetscht werden. Solche Stenosen treten in stark belasteten Abschnitten der Wirbelsäule und vor allem bei älteren Menschen auf. Gegen Wirbelkanalstenosen gehen Hoogland und Mitarbeiter mit der „Mikroskopischen Laminektomie“ vor, bei der die verdickten und hervorstehenden Knochenformationen minimalinvasiv entfernt werden. In den meisten Fällen wird der Eingriff unter Vollnarkose durchgeführt, die meisten Patienten können den Aufwachraum bereits zwei Stunden nach der Operation selbstständig verlassen. Zwei Wochen nach dem Eingriff sollte der Patient mit einer Physiotherapie beginnen. Von circa 1 000 Patienten, die seit 1989 auf diese Weise behandelt worden seien, habe man in 85 Prozent ein sehr gutes Ergebnis erzielen können, in acht Prozent seien die Beschwerden minimiert und bei sechs Prozent sei die Behandlung erfolglos gewesen, berichtete Hoogland. Die Genesungszeit nach dem Eingriff wird mit sechs bis acht Wochen angesetzt.
Bandscheibenprothese
Nicht minimalinvasiv und auch nur unter Vollnarkose ist bisher über einen Bauchzugang die Bandscheiben-Prothesen-Operation möglich. Dr. Dr. Willem Zeegers (München) hat seit 1989 mehr als 1 000 Bandscheibenprothesen implantiert. Die Prothese wird dann eingesetzt, wenn eine schmerzhafte, belastungsfähige Bandscheibe ohne großen Prolaps vorliegt, oder im Anschluss an eine vorausgegangene Bandscheibenoperation, wenn die Rückenschmerzen anhalten. Auch in Fällen, in denen eine Spondylodese (Wirbelsäulenversteifung) als einzige Therapiemöglichkeit erscheint, sollte zunächst eine Prothesenimplantation in Erwägung gezogen werden.
Bei der Operation wird die gesamte lädierte Zwischenwirbelscheibe entfernt und durch einen beweglichen Polyäthylen-Kern ersetzt. Die Prothese wird fest zwischen den Wirbelkörpern eingeklemmt und erlaubt eine normale Beweglichkeit der Wirbel. Sie besteht aus zwei Abschlussplatten aus einer Vacucast-Kobalt-Chrom-Molybdän-Gusslegie-rung und einem Gleitkern aus hochmolekularem Niederdruckpolyäthylen. Bedingt durch den Druck zwischen den Wirbelkörpern, bleiben die drei Prothesenteile dauerhaft miteinander verbunden. Fixiert wird die Prothese zementfrei über Verankerungszähne sowie eine bioaktive Beschichtung mit strukturierter Oberfläche.
Gegenüber anderen Operationstechniken bleibt durch die Bandscheiben-Prothese die Beweglichkeit der Wirbelsäule voll erhalten, die natürliche Höhe der Wirbelzwischenräume wird wieder hergestellt, einer Degeneration der Nachbarsegmente wird vorgebeugt, eine Knochentransplantation erübrigt sich, und zwei bis vier Tage nach der Operation können die Patienten die Klinik verlassen. Nach sechs Wochen ist die Prothese den normalen Alltagsbelastungen gewachsen. Siegfried Hoc

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